Kérjük, hogy az alábbi űrlap kitöltsekor vegye figyelembe, hogy az egyéni egészség-állapotfelmérés teljeskörű elvégzéséhez további vizsgálatok elvégézésre lehet szükség. Az űrlap benyújtását követően erről kollégáink a megadott elérhetőségeken nyújtanak külön tájékoztatást!
ALAPADATOK
Neme
___
Nő
Férfi
Születési idő
ALLERGIA/ÉRZÉKENYSÉG
Állandó gyógyszerek, szakorvosi javaslatok
Jogosítvány
Van jogosítványa?
___
Nincs
Van
Amennyiben rendelkezik jogostvánnyal, annak érvényességi ideje
ELLÁTÁST BEFOLYÁSOLÓ KÖRÜLMÉNYEK
A cselekvőképességet érintő gondnokság alatt állás ténye és mértéke
___
Nem ismert
Ismert
Demencia (korábbi mini-mental teszt eredménye)
___
Nem ismert
Ismert
Tartós mozgáskorlátozottság
___
Fennáll
Nem áll fenn
Kapott-e felnőttkori védőoltást?
___
Nem
Igen
TÁRSADALMI-GAZDASÁGI STÁTUSZ
Legmagasabb iskolai végzettsége
Kevesebb, mint 8 általános
8 általános
Szakmunkásképző, szakiskola
Szakközépiskola, technikum
Gimnázium
Felsőfokú szakirányú végzettség
Főiskolai diploma
Egyetemi diploma
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
Az Ön jelenlegi gazdasági aktivitása fő munkáját tekintve?
teljes munkaidős alkalmazásban álló
részmunkaidős alkalmazásban álló
segítő családtag
teljes munkaidős vállalkozó (vállalkozás tagja)
részmunkaidős vállalkozó
alkalmi munkás, napszámos
munkanélküli
öregségi vagy özvegyi nyugdíjas
rokkantsági nyugdíjas, járadékos
nappali tagozaton tanul
gyermekgondozási ellátáson van
háztartásbeli, ill. családját látja el
egyéb inaktív
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
Milyen az Ön egészsége általában?
nagyon jó
jó
kielégítő
rossz
nagyon rossz
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
Véleménye szerint Ön mennyit tehet az egészségéért?
nagyon sokat tehet
sokat tehet
keveset tehet
semmit sem tehet
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
CSALÁDI ANAMNÉZIS
Családi krónikus betegségek
Családi daganatos betegségek
TÁPLÁLKOZÁS
Milyen gyakran fogyaszt zöldséget vagy gyümölcsöt?
___
Nem minden nap
Minden nap
Hányszor étkezik naponta?
___
1 alkalommal
2 alkalommal
3 alkalommal
4 alkalommal
5 alkalommal
több, mint 5 alkalommal
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
Naponta mennyi folyadékot fogyaszt? (például: víz, ásványvíz, tea, leves – az alkoholt vagy energiaitalt ne számítsa!)
___
kevesebb, mint 0,5 liter
0,5 és 1 liter között
1,0 - 1,5 liter között
1,5 és 2 liter között
2 és 2,5 liter
2,5 és 3 liter között
több mint 3 litert naponta
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
Diétát tart:
___
Nem
Igen
Amennyiben diétát tart, annak jellege:
TESTMOZGÁS
Végez-e legalább 30 perces mérsékelt fizikai tevékenységet naponta?
___
Nem
Igen
Végez-e legalább heti háromszor, összesen legalább 75 perc erőteljes vagy 150 perc mérsékelt testmozgást?
___
Nem
Igen
Mennyi időt tölt Ön ülve egy átlagos napon?
___
legfeljebb 5 és fél óra
több, mint 5 és fél óra, de legfeljebb 8 és fél óra
több, mint 8 és fél óra
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
ALKOHOLFOGYASZTÁS
Milyen gyakran iszik alkohol tartalmú italt?
___
Havonta, vagy kevesebbszer
Kétszer vagy négyszer egy hónapban
Kétszer vagy háromszor egy héten
Négyszer vagy többször egy héten
Soha
Nem kíván válaszolni
Nem tud válaszolni
Érezte-e valaha szükségét annak, hogy visszavegyen az addig fogyasztott alkohol mennyiségből?
___
Nem
Nem tud válaszolni
Nem kíván válaszolni
Igen
Bosszantották-e, zavarták-e Önt az alkoholfogyasztását ért kritikák?
___
Nem
Igen
Nem tud válaszolni
Nem kíván válaszolni
Van-e bűntudata a sok alkohol fogyasztása miatt?
___
Nem
Igen
Nem tud válaszolni
Nem kíván válaszolni
Ébredéskor szükségét érezte-e valaha annak, hogy a feszültségét alkohol fogyasztással oldja?
___
Nem
Igen
Nem tud válaszolni
Nem kíván válaszolni
DOHÁNYZÁS
Dohányzik-e jelenleg?
___
igen, naponta
igen, alkalmanként
soha nem dohányoztam
nem, kevesebb mint egy éve hagytam abba
nem, több mint egy éve hagytam abba
Hány évig dohányzott (amennyiben releváns)
Hány éve dohányzik napi rendszerességgel?(amennyiben releváns)
Átlagosan hány cigarettát szív el naponta?(amennyiben releváns)
Ébredés után mennyi idő múlva szívja el az első cigarettáját?(amennyiben releváns)
___
5 percen belül
6-30 perc múlva
31-60 perc múlva
több mint 60 perc múlva
nem tud válaszolni
nem kíván válaszolni
Szándékában áll-e letenni a cigarettát a következő 30 napban?(amennyiben releváns)
___
Igen
Nem
EGYÉB VIZSGÁLATOK
Látásélesség
___
Szemüveget használok
Kontaktlencsét használok
Korrekciós műtétem volt
Nincs panaszom
Szed-e rendszeresen vérnyomáscsökkentő gyógyszereket?
___
Nem
Igen
Nem tud válaszolni
Nem kíván válaszolni
Mértek-e Önnél valaha magas vércukor értéket (orvosi vizsgálatkor, betegség, várandósság esetén)?
___
Nem
Igen
Nem tud válaszolni
Nem kíván válaszolni
LELKI EGÉSZSÉG
Kérjük, hogy írja le amennyiben egyéb releváns információt meg szeretne osztani!
Köszönjük! Az adatok feldolgozását megkezdtük, kollégáink a megadott elérhetőségeken hamarosan felveszi Önnel a kapcsolatot.
Sajnáljuk, az adatok beküldése során technikai hiba lépett fel!Kérjük, próbálja újra később! {{error}}
